文/码万祺

曾有人对70多个国家的医疗体系和医疗保险制度进行调查发现：只有古巴实行真正意义上的全民免费医疗，通常人们提到的免费医疗国家在看病时仍需支付一定的费用，如挂号费、药费等。

中国能实现免费医疗，但是饭要一口一口吃，路要一步一步走，根据目前的情况来看，短时间内想要实现医疗免费，是不太现实的。2009年，地处陕西最北部的神木县，在全国范围内率先推出了“全民免费医疗”的医疗改革措施，在当时引起学术界、新闻界的许多关注，以讨伐声音居多。本文无法也无意为神木免费医疗做结论。

关于神木免费医疗，我们近期有两点发现：一是神木免费医疗已经持续了11年，它还在；二是仔细品味免费医疗的政策规划和运行指标，还颇有一些内涵。比如：神木免费医疗使用有限的财政补助，却把社会福利形式覆盖了几十万户籍人口；虽有医疗自负费用封顶线，但一直没突破医保边界，高起付线在此不是医保概念；制度依托财政、医保的部分支持，也确实有社会福利的内涵，具体条款却不粗放。这些评价全都偏向正面，可视为取其精华。相关依据请见下面这段材料：

“2019年，我国城乡居民医疗保险每人缴费220元，国家每人补贴520元；城镇职工医疗保险，个人缴纳占工资总额的2%，单位缴纳8%左右。这些政策，在神木也一样。不同的是：第一，神木对个人缴纳的220元给予补助，每人补助120元，个人只需缴纳100元，全国其他地方一般全由个人缴纳。第二，神木财政为医保资金兜底，因此可以做到县内医院起付线以外（县级医院400元）100%报销，而全国其他地方则没有财政兜底，报销比例城乡居民医疗保险报销比例一般最多80%；第三，神木规定到县外就医，起付线3000元以上，报销比例只有70%。

神木县的免费医疗，首先得益于中央、省级财政对个人的补助，再者得益于神木财政兜底补助。例如，2014年，神木县医保资金报销2.3亿，县财政兜底了1.2亿（全县44万人参保，人均补助270元），这对神木当时每年几十亿的财政收入来说，是可以承受的。

2009年3月1日，《神木县全民免费医疗实施办法（试行）》开始执行。免费对象具体包括：县属党政机关和事业单位的干部职工，县属国有企业、社会团体、民营企业、私营企业中神木籍户口的职工，神木籍户口的城乡居民。未参加城乡居民合作医疗和职工基本医疗保险的人员不予享受免费医疗。全民免费医疗基金组成为：县医保办收缴的基本医疗保险基金；县合疗办收缴的合作医疗基金；社会募捐的资金；县财政拨付的资金。对十一类医疗行为不予免费。”

但神木免费医疗终究没有成功。除神木外，全国范围内罕有地市借鉴推广，就是证明。我们判断主要原因包括但不限于：一是不少地方看见免费医疗的提法，就认定是乌托邦、大跃进，即便在做相似的改革，也不愿跻身到相同行列；二是神木免费医疗虽然有一些理念创新，但对三医领域中的公平、效率等矛盾没有根本解决办法，影响可持续。话虽这样说，但神木免费医疗仍有它独显的内涵价值，在新医改11年后、在《基本医疗卫生和健康促进法》已生效的当下，我们结合医改需要、保险发展等角度，希冀从神木免费医疗制度中挖掘一些启示。

“免费医疗”有强烈吸引力，也有可实现路径

神木免费医疗对参保人、户籍人口有强烈的号召力、凝聚力，它采取公办公营的方式，需要一些财政补助不断维持。假如公办民营，运行效率可能又有些提高；假如进一步引入民办民营，则当地政府可能在很大程度上剥离这一项民生改革的长期财政负担。我们所指的公办民营或民办民营，必须包括足够的市场竞争。

当然，无论由谁来设计、经办具体免费医疗制度，都必须以基本医保、大病保险、医疗救助的三重保障制度作为应使用、可利用的基础。如果说免费医疗是一个人民群众易感知、可触碰的实惠结果，那在过程中实际发挥作用的是多层次医疗保障体系以及当地医疗卫生资源的共同努力，医疗与医保充分减少对立。

以神木县和部分一线城市的居民基本医保资金当期收支情形比较，就会发现：神木医保参与免费医疗制度，当期收不抵支，需要财政给予一定的资金兜底，但程度也没有太过分；部分一线城市从筹资阶段就有很高的人均财政补助，往往也还出现当期收不抵支的情况，也就是说医疗保障越好，医疗总费用越升高得离谱。